ANEXO V Contenido esencial del informe de investigación sobre accidentes e incidentes

1. Resumen

El resumen contendrá una breve descripción del suceso, cuándo y dónde tuvo lugar y sus consecuencias. Indicará las causas directas así como los factores coadyuvantes y las causas subyacentes averiguadas por la investigación. Se citarán las recomendaciones principales y se proporcionará información sobre los destinatarios de dichas recomendaciones.

2. Hechos inmediatos del suceso

• 1. Suceso:
  • Fecha, hora y localización exactas del suceso.
  • Descripción de los hechos y del lugar del accidente, así como los cometidos de los servicios de rescate y de socorro.
  • La decisión de abrir una investigación, la composición del equipo de investigación.
• 2. Circunstancias del suceso:
  • Personal ferroviario implicado y, en su caso, terceros y testigos.
  • Los trenes y su composición, incluido el número de matrícula del material rodante implicado.
  • La descripción de la infraestructura y del sistema de señalización (tipos de vía, agujas, enclavamiento, señales y protección del tren).
  • Sistemas de comunicación.
  • Obras en el lugar o sus cercanías.
  • Activación del plan de contingencias y de su cadena de acontecimientos.
  • Activación del plan de emergencia de los servicios públicos de salvamento, la policía y los servicios médicos y su cadena de acontecimientos.
• 3. Víctimas mortales, lesiones y daños materiales:
  • Viajeros, personal y terceros.
  • Carga, equipaje y otros bienes.
  • Material rodante, infraestructura y medio ambiente.
• 4. Circunstancias externas:
  • Condiciones meteorológicas y referencias geográficas.

3. Relación de las investigaciones e indagaciones

• 1. Resumen de las declaraciones de los testigos (sujeto a la protección de la identidad de las personas):
  • Personal ferroviario y viajeros.
  • Otros testigos.
• 2. Sistema de gestión de la seguridad:
  • Organización marco y cómo se dan y ejecutan las órdenes.
  • Requisitos del personal y cómo se cumplen.
  • Rutinas de los controles y auditorías internos y sus resultados.
  • Interfaz entre las diferentes partes en la infraestructura ferroviaria.
• 3. Normativa:
  • Legislación y reglamentación nacional y comunitaria pertinente.
  • Otras normas aplicables, tales como normas de explotación, instrucciones locales, requisitos del personal y preceptos de mantenimiento.
• 4. Funcionamiento del material rodante ferroviario y de las instalaciones técnicas:
  • Sistema de control de mando y señalización, incluidas las grabaciones de los registradores automáticos de datos.
  •  Infraestructura.
  • Equipo de comunicaciones.
  • Material rodante, incluidas las grabaciones de los registradores automáticos de datos.
• 5. Documentación del sistema de gestión de la circulación:
  • Medidas tomadas por el personal de circulación.
  • Intercambio de mensajes verbales en relación con el suceso, incluida la documentación procedente de grabaciones.
  • Medidas destinadas a proteger y salvaguardar el lugar del suceso.
• 6. Interfaz hombre-máquina-organización:
  • Tiempo de trabajo del personal implicado.
  • Circunstancias médicas y personales con influencia en el suceso, incluida la existencia de tensión física psicológica.
  • Diseño del equipo con efectos en la interfaz antropomecánica.
• 7. Otros sucesos anteriores de carácter similar.

4. Análisis y conclusiones

• 1. Descripción definitiva de la cadena de acontecimientos:
  • Establecimiento de las conclusiones sobre el suceso con arreglo a lo dispuesto en el Título III del reglamento al que corresponde este anexo.
• 2. Deliberación:
  • Análisis de los hechos con objeto de extraer conclusiones sobre las causas del suceso y la eficacia de los servicios de salvamento.
• 3. Conclusiones:
  • Causas directas e inmediatas del suceso, incluidos los factores coadyuvantes relacionados con las acciones de las personas implicadas o las condiciones del material rodante o de las instalaciones técnicas.
  • Causas subyacentes relacionadas con las cualificaciones del personal ferroviario y el mantenimiento del material rodante o de la infraestructura ferroviaria.
  • Causas relacionadas con las condiciones del marco normativo y la aplicación del sistema de gestión de la seguridad.
• 4. Observaciones adicionales:
  • Deficiencias y defectos establecidos durante la investigación que no guardan relación con las conclusiones sobre las causas.
• 5. Medidas adoptadas
  • Relación de las medidas adoptadas como consecuencia del accidente o incidente ferroviario.
• 6. Recomendaciones